中学校受験の出願はこちらからです。

    受験区分(受験希望区分を選択してください。一般入試とSS入試のどちらも出願される方は”中学一般及びSS”を選択してください)

    希望受験会場(SS入試は本校会場のみです。一般入試とSS入試のどちらも受験される場合は一般入試の希望受験会場を選択してください)

    メールアドレス(必須)

    受験者氏名(必須)

    フリガナ(必須)

    生年月日(必須)(半角数字で。例:平成21(2009)年5月5日生なら20090505)

    郵便番号(必須)(ハイフンなし、半角数字で。例:8900033)

    現住所(必須)

    電話番号(携帯電話可、ハイフンなし、半角数字で。例:09012345678)

    在籍小学校(必須)

     
    保護者氏名(必須)

    保護者住所(受験生現住所と異なる場合のみ)

    緊急連絡先電話番号(必須)(上記電話番号とは異なる電話番号を記入してください)

    児童会・学級の係
    趣味・特技
    長所
    健康状態
    欠席日数(特筆すべき欠席理由があれば記入してください)
    4年生
    5年生
    6年生

    池田学園在学中のきょうだい(小・中・高、学年・組・氏名をお書きください)

    顔写真(受験票に貼付いたします。スマートフォン等で撮影したもので結構です。ファイルの種類は.jpgで、ファイル名を受験生のお名前で半角アルファベット・ローマ字にして送信してください)