こちらのイベントは【中学・高校受験希望者とその保護者対象】です。

    【お名前】

    ＊ご参加されるお子様が複数名いらっしゃる時は受験対象の方を入力し、
    その他のお子様は本フォーム最下の質問等の欄に、お名前・学年等をご記入ください。

    【保護者のお名前】

    【メールアドレス】

    【通われている学校名】＊小学校・中学校までご記入ください。

    【学年を選択】

    【参加するイベントを選択】

    【参加内容】

    【送迎バス】

    ＊バスお申込の方には前日までにメールか電話にて、集合場所の確認連絡をさせていただきます。

    　
    【ご住所】
    郵便番号

    都道府県

    市区町村

    それ以降の住所（番地・建物等）

    【電話番号】携帯電話可、ハイフンなし、半角数字で。例：09012345678

    【寮見学の有無】

    【通われている塾】

    ご質問等 (任意)