こちらは「中学」「補充」入試の出願フォームです

中学補充入試(本校会場のみ)の出願はこちらから入力をお願いします。
各項目の注意事項にお気をつけください。

【入試日】
2月4日(金)
*9時集合


【時間割】
①国語(9:20~10:10)
②算数(10:20~11:10)
※2科目のみの実施です



【出願期間】
1月11日(火)~2月2日(水)
出願期間終了間際での出願の場合は、クロネコヤマトでの受験票の発送はせず当日会場での受験票のお渡し、ならびに受験料のお支払いとさせていただきます。
その場合にはメールまたはお電話にてご連絡いたします。

    受験区分及び受験会場
    必須
    受験希望区分を選択すると受験会場選択が表れますので選択してください。

    受験料は12,000円となります。

    受験会場(希望会場を選択してください。)
    受験会場(本校会場のみです。)
    補充入試受験会場(一般入試の希望会場を選択してください。)


    補充入試受験会場(補充入試は本校会場のみの実施です。)

    本人又は保護者のメールアドレス
    必須
    メールアドレス(確認用)
    必須

    受験者氏名
    必須
    受験者氏名フリガナ
    必須
    生年月日
    必須

    【PCから入力の場合】
    年、月、日が直接入力できます。またフォームをクリックするとカレンダーが出ますので生年月日を選択してください。(お使いのブラウザによってカレンダーの形式が違います)
    【スマートフォンから入力の場合】
    フォームをタッチするとカレンダーが出ますので生まれ年に注意されて生年月日を選択してください。
    年齢
    必須
    2022年4月1日現在の年齢を入力してください。
    性別
    任意
    郵便番号
    必須
    都道府県
    必須
    市区町村
    必須
    それ以降の住所
    必須
    番地・マンション名等
    必須
    電話番号
    必須
    携帯電話可、ハイフンなし、半角数字で。例:09012345678

    在籍小学校
    必須
    小学校

    保護者氏名
    必須
    保護者住所
    任意
    受験生現住所と異なる場合のみ
    緊急連絡先電話番号
    必須
    上記の電話番号とは異なる
    電話番号を記入してください。

    児童会・学級の係
    任意
    趣味・特技・受賞歴等
    任意
    長所
    任意
    健康状態
    任意
    欠席日数
    任意
    4年生特筆すべき欠席理由があれば記入してください

    5年生特筆すべき欠席理由があれば記入してください

    6年生特筆すべき欠席理由があれば記入してください

    池田学園在学中のきょうだい
    任意
    (小・中・高、学年・組・氏名をお書きください)

    顔写真
    必須

    受験票に貼付いたします。
    ファイル形式はJPEG形式(.jpg、.jpeg)でお願いします。
    撮影は図を参考に、顔が確認できるよう背景等にもご配慮をお願いします。
    携帯電話、スマートフォン等で撮影したもので結構です。
    5MBの写真までアップロードできます(可能な場合は1MB以下のファイルサイズでお願いします。ファイルサイズが大きくても大丈夫ですが、送信に少々時間がかかりますことをご了承ください。)。



    送信前にお読みください
    ご記入いただいた個人情報は、本校の入学試験のみに使用し、第三者に提供することはありません。


    最終的なご確認の後、下記の「入力内容に誤りがないことを確認し出願する」にチェックをいれ[出願する]ボタンをクリックしますと出願されます。
    データの送信が成功しましたら、[出願する]ボタンの下に
    ありがとうございます。正常に出願されました。
    というメッセージが出ます。

    顔写真のファイルサイズや機器の接続状況等によっては表示に少し時間がかかる場合がありますのでご了承ください。


    上記以外のメッセージ(例:入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。など)が出た場合は入力ミスなどで送信できていない場合がございますので、入力内容のご確認をお願いいたします。
    よくあるミスは「必須事項の入力漏れ」「メールアドレスの入力ミス」「電話番号を半角数字のみで入力していない」などのようです。


    送信に成功いたしますと、入力いただいたメールアドレスに「確認メール」が届きます。
    届いていない場合は、こちら(お問い合わせ)より出願確認メールが届いていない旨をご連絡ください
    セキュリティー強化のため一部のドメインで「送信に失敗しました」というメッセージが出る場合がございます。送信内容は届いている場合がございますので、確認メールが届かなかったり、正常に出願されていない旨のメッセージがでました場合は上記のリンクよりご連絡をください。
    確認の上、担当よりご連絡いたします。


    受験料は12,000円となります。
    受験料は20,000円となります。

    近日中に受験票をクロネコヤマトの代金引換にて発送いたしますので、お支払いの上お受け取りください。
    届きました受験票は試験当日に受験会場へお持ちください。


    ご記入を終えられましたら、今一度入力内容をご確認の上、以下にチェックを入れて「出願する」ボタンを押してください。

    入力内容に誤りがないことを確認し出願する。